Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen

Regresse vermeiden. Prüfverfahren beherrschen. Praxis und persönliche Existenz schützen.

Worum geht es?

Wirtschaftlichkeits- und Plausibilitätsprüfungen gehören zu den wirtschaftlich und persönlich belastendsten Verfahren im Vertragsarztrecht. Betroffen sind nicht nur einzelne Arznei- oder Heilmittelverordnungen. Geprüft werden können auch die gesamte Behandlungsweise, auffällige Gebührenordnungspositionen, Zeitprofile, persönliche Leistungserbringung, Delegation, Vertretung, Praxisorganisation und die Zuordnung von Leistungen zu einzelnen Ärztinnen und Ärzten.

Die zentrale Unterscheidung lautet: Die Wirtschaftlichkeitsprüfung fragt, ob eine Leistung oder Verordnung medizinisch notwendig, zweckmäßig und wirtschaftlich war. Die Plausibilitäts- beziehungsweise Abrechnungsprüfung fragt, ob die abgerechnete Leistung nach Art, Umfang, Zeitaufwand und persönlicher Leistungserbringung überhaupt so erbracht worden sein kann und korrekt abgerechnet wurde.

Die Verfahren dürfen nicht isoliert betrachtet werden. Krankenkassen liefern Verordnungs- und Abrechnungsdaten oder stellen Prüfanträge; Prüfungsstelle und Beschwerdeausschuss entscheiden über Wirtschaftlichkeitsprüfungen; die Kassenärztliche Vereinigung prüft Abrechnung und Plausibilität. Bei Verdacht auf vorsätzlich falsche Abrechnung kann der Sachverhalt außerdem an Staatsanwaltschaft, Disziplinargremien oder Zulassungsgremien gelangen. Eine frühe, widerspruchsfreie Verteidigungsstrategie ist deshalb entscheidend.

Für wen ist diese Beratung besonders relevant?

Vertragsärztinnen und Vertragsärzte mit auffälligen Verordnungs- oder Abrechnungsdaten
Berufsausübungsgemeinschaften, Praxisgemeinschaften und Medizinische Versorgungszentren
Praxen mit angestellten Ärztinnen und Ärzten, Weiterbildungs- oder Entlastungsassistenten
Praxen mit hohem Anteil multimorbider, chronisch kranker oder besonders versorgungsintensiver Patientinnen und Patienten
Fachgruppen mit kostenintensiven Arzneimitteln, hohem Heilmittelbedarf oder spezialisierten Leistungsprofilen
Praxen, die Anhörungsschreiben, Prüfanträge, Rückforderungsbescheide oder staatsanwaltschaftliche Post erhalten haben

Die Prüfungsarten – klar voneinander abgegrenzt

Bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen wird untersucht, ob die Häufigkeit oder der Umfang der abgerechneten Behandlungsleistungen das wirtschaftlich Vertretbare überschreitet. Für diese Prüfung sind grundsätzlich die Prüfungsstelle und im Widerspruchsverfahren der Beschwerdeausschuss zuständig.

Die Wirtschaftlichkeitsprüfung verordneter Leistungen betrifft insbesondere Arzneimittel, Heilmittel und weitere ärztlich veranlasste Leistungen. Geprüft wird, ob die Verordnungen medizinisch notwendig und wirtschaftlich waren oder ob einzelne Verordnungen rechtlich unzulässig sind. Auch hier entscheiden grundsätzlich zunächst die Prüfungsstelle und anschließend gegebenenfalls der Beschwerdeausschuss.

Gegenstand der Plausibilitäts- und Abrechnungsprüfung sind die gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung abgerechneten EBM-Leistungen. Dabei wird insbesondere geprüft, ob die Leistungen in zeitlicher Hinsicht erbracht werden konnten, persönlich oder zulässigerweise delegiert erbracht wurden und nach den Abrechnungsvorgaben zutreffend angesetzt waren. Zuständig ist regelmäßig die Kassenärztliche Vereinigung; auch Krankenkassen können Prüfungen anstoßen oder Beanstandungen übermitteln.

Bei einer Einzelfallprüfung oder der Prüfung eines sonstigen Schadens stehen konkrete Behandlungsfälle oder Verordnungen im Mittelpunkt. Der Vorwurf kann etwa lauten, dass gegen das Leistungsrecht, verbindliche Richtlinien oder den vorgeschriebenen Bezugsweg verstoßen wurde. Welche Stelle entscheidet und welches Verfahren gilt, hängt von der regionalen Prüfvereinbarung und der jeweiligen Fallgestaltung ab.

Die konkrete Prüfmethode und das Verfahren richten sich zusätzlich nach den regionalen Prüfvereinbarungen. Deshalb muss immer geprüft werden, welche Regelung im betreffenden KV-Bezirk und Prüfzeitraum galt.

Wirtschaftlichkeitsprüfungen: Was wird geprüft?

Rechtsgrundlage sind insbesondere die §§ 106 bis 106c SGB V. Geprüft werden arztbezogen ärztliche Leistungen und ärztlich verordnete Leistungen. Die Prüfung erfolgt anhand der an die Prüfungsstelle übermittelten Daten. Für Verordnungen bilden bundesweite Rahmenvorgaben den Mindeststandard; die konkrete Ausgestaltung erfolgt regional.

Typische Prüfmethoden

Statistische Auffälligkeitsprüfung: Vergleich der Praxis mit Fachgruppe, Zielwerten, Quoten oder regional vereinbarten Maßstäben.
Durchschnittsprüfung: Prüfung deutlicher Überschreitungen gegenüber einer geeigneten Vergleichsgruppe.
Einzelfallprüfung: Prüfung bestimmter Verordnungen oder Behandlungsfälle.
Prüfung nach vereinbarten Zielwerten oder Wirkstoffquoten: regional unterschiedlich ausgestaltet.
Prüfung eines sonstigen Schadens: insbesondere bei unzulässiger Verordnung, falschem Bezugsweg oder Verstoß gegen verbindliche Richtlinien.
Zufälligkeitsprüfung oder sonstige regional vereinbarte Prüfungen.

Schwerpunkt 1: Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen

Der Vergleich mit der Fachgruppe ist nur dann aussagekräftig, wenn die Praxis tatsächlich vergleichbar ist. Besondere Patientengruppen, Schwerpunktsetzungen, Spezialisierungen, ein überdurchschnittlicher Anteil schwer oder chronisch Erkrankter, Pflegeheimversorgung, Substitution, Palliativversorgung oder besondere Versorgungsaufträge können Mehrkosten erklären.

Praxisbesonderheiten müssen konkretisiert werden: Welche Patientengruppe ist betroffen? Welche Diagnose- und Versorgungsstruktur besteht? Welche Mehrkosten entstehen gerade hierdurch? Wie unterscheiden sich Fallzahl, Morbidität und Verordnungsstruktur von der Vergleichsgruppe? Pauschale Hinweise auf „schwierige Patienten“ reichen regelmäßig nicht.

Wichtig: Praxisbesonderheiten sollten bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert und mit vorhandenen Daten belegt werden. Zielgruppenspezifische Fachmedien weisen aktuell erneut darauf hin, dass Praxen mit Kenntnis der eigenen Verordnungsdaten und sauberer Dokumentation im Prüfverfahren deutlich besser aufgestellt sind.

Schwerpunkt 2: Regressarten Arzneimittelverordnungen

Überschreitung regionaler Zielwerte oder statistische Auffälligkeit
Verordnung eines nicht zulasten der GKV verordnungsfähigen Arzneimittels
Off-Label-Use ohne erfüllte Voraussetzungen
Nichtbeachtung von Arzneimittel-Richtlinie, Therapiehinweisen oder Verordnungsausschlüssen
Unwirtschaftliche Auswahl bei medizinisch gleichwertigen Alternativen
Fehler bei Dosierung, Menge, Dauer, Aut-idem-Kennzeichnung oder Bezugsweg
Verordnung trotz fehlender Leistungspflicht der Krankenkasse

Aktuelle höchstrichterliche Leitlinie: Das Bundessozialgericht hat mit Urteil vom 5. Juni 2024 entschieden, dass die Begrenzung einer Nachforderung auf die Differenz zwischen wirtschaftlicher und tatsächlicher Verordnung nicht für unzulässige Verordnungen gilt. Die Unterscheidung zwischen bloß unwirtschaftlicher und rechtlich unzulässiger Verordnung ist daher für die Regresshöhe zentral. Quelle: BSG, Urteil vom 05.06.2024 – B 6 KA 10/23 R

Heilmittelverordnungen

Überschreitungen regionaler Vergleichs- oder Zielwerte
Nichtbeachtung der Heilmittel-Richtlinie und des Heilmittelkatalogs
Unvollständige oder widersprüchliche Verordnungen
Nicht nachvollziehbare Verordnungsmenge oder Frequenz
Fehlende medizinische Begründung bei langfristigem oder besonderem Verordnungsbedarf
Unzureichende Dokumentation von Diagnose, Funktionsstörung, Therapieziel und Verlauf

Besondere Verordnungsbedarfe und langfristiger Heilmittelbedarf müssen bei der Analyse der Praxis berücksichtigt werden. Entscheidend ist jedoch, dass Diagnose, Versorgungsbedarf und Verordnungsdaten nachvollziehbar zusammengeführt werden.

Sprechstundenbedarf

Artikel ist nach der regionalen Sprechstundenbedarfsvereinbarung nicht verordnungsfähig
Individuell einem Patienten zuzuordnender Bedarf wurde als Sprechstundenbedarf bezogen
Unzulässige Menge, Packungsgröße oder Bezugsform
Verwendung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung oder für Privatpatienten
Fehlende Dokumentation von Verbrauch, Bestand oder praxisbezogenem Bedarf
Verwechslung von Sprechstundenbedarf, Praxisbedarf und Einzelverordnung

Beim Sprechstundenbedarf ist die regionale Vereinbarung der Ausgangspunkt jeder Verteidigung. Zu prüfen sind Wortlaut, Anlagen und Ausnahmen, der Zeitpunkt der Verordnung, die tatsächliche Verwendung, der Patientenkreis und die Frage, ob ein vollständiger Schaden oder nur eine wirtschaftliche Differenz behauptet werden kann.

Schwerpunkt 3: Beratung vor Regress

„Beratung vor Regress“ ist kein allgemeiner Freibrief. Nach § 106b Abs. 2 SGB V muss bei statistischen Prüfungen ein Verfahren vorgesehen sein, nach dem eine individuelle Beratung bei erstmaliger Auffälligkeit einer Nachforderung vorgeht. Für Einzelfallprüfungen gilt dies nicht. Ob die Voraussetzungen im konkreten Fall vorliegen, hängt außerdem von Prüfart, regionaler Vereinbarung, früheren Auffälligkeiten und Prüfzeitraum ab.

Beratung sollte präventiv genutzt werden: Verordnungsdaten analysieren, kostenintensive Patientengruppen identifizieren, Praxisbesonderheiten dokumentieren, verbindliche Richtlinien prüfen und interne Verantwortlichkeiten festlegen. Die beste Regressverteidigung beginnt vor dem ersten Prüfantrag.

Schwerpunkt 4: PlausibilitätsprüfungenWas löst eine Prüfung aus?

Überschreitung von Tages- oder Quartalszeitprofilen
Auffällige Häufigkeit einzelner GOP oder ungewöhnliche Leistungskombinationen
Abrechnung während Urlaub, Krankheit, Fortbildung, stationärer Tätigkeit oder anderer Abwesenheit
Unklare Zuordnung zu LANR, BSNR, Nebenbetriebsstätte oder Kooperationspartner
Hinweise auf unzulässige Vertretung oder Delegation
Auffällige Patientenidentitäten in Praxisgemeinschaften
Nicht nachvollziehbare Parallelbehandlungen oder Überschneidungen
Widersprüche zwischen Abrechnung, Patientenakte, Terminplanung, Rezepten und Dienstplänen

Zeitprofile sind Aufgreifkriterien, aber keine automatische Verurteilung. Die bundesweiten Abrechnungsprüfungs-Richtlinien nennen bei vollem Versorgungsauftrag insbesondere mehr als zwölf Stunden an mindestens drei Tagen im Quartal oder mehr als 780 Stunden im Quartal als Anlass für weitere Prüfung. Maßgeblich sind Prüfzeiten, nicht die individuell behauptete schnellere Arbeitsweise.

Quelle: KBV/GKV-Spitzenverband – Abrechnungsprüfungs-Richtlinie zu § 106d SGB V

Persönliche Leistungserbringung, Delegation und Assistenz

Ein Schwerpunkt ist die Frage, wer die Leistung tatsächlich erbracht hat. Vertretung, Delegation, Tätigkeit angestellter Ärztinnen und Ärzte sowie der Einsatz von Weiterbildungsassistenten müssen genehmigungsrechtlich, organisatorisch und dokumentarisch nachvollziehbar sein.

Das Bundessozialgericht stellt klar, dass die bloße Überprüfung und nachträgliche Übernahme eines von nachgeordneten Ärzten erhobenen Befunds das Gebot persönlicher Leistungserbringung nicht ohne Weiteres erfüllt. Quelle: BSG, Urteil vom 21.03.2018 – B 6 KA 47/16 R

Ausweitung auf weitere Quartale

Besonders gefährlich ist ein erkennbares generelles Fehlverständnis einer GOP. Stellt die KV in einem auffälligen Quartal fest, dass eine Zeitvorgabe oder Leistungslegende systematisch falsch verstanden wurde, kann sie nach der Rechtsprechung auch Folgequartale untersuchen, obwohl deren Zeitprofile isoliert betrachtet unauffällig waren.

Quelle: BSG, Urteil vom 24.10.2018 – B 6 KA 44/17 R

Quelle: BSG, Urteil vom 15.05.2019 – B 6 KA 63/17 R

Auffällige GOP – nicht vorschnell einräumen

Eine medizinisch ungewöhnliche Ansatzfrequenz kann nähere Ermittlungen rechtfertigen, ersetzt aber nicht die Prüfung des konkreten Leistungsinhalts. Bei begründeten Zweifeln muss die Praxis die Abrechnung anhand vorhandener Unterlagen plausibilisieren. Das BSG hat für die sogenannte Unzeitgebühr entschieden, dass ständige telefonische Erreichbarkeit die unvorhergesehene Inanspruchnahme nicht automatisch ausschließt.

Quelle: BSG, Urteil vom 15.07.2020 – B 6 KA 13/19 R

Schwerpunkt 5: Zusammenspiel von Krankenkassen, Prüfgremien, KV und Staatsanwaltschaft

Die Krankenkassen liefern Abrechnungs- und Verordnungsdaten, stellen Prüfanträge und beanstanden einzelne Verordnungen oder Abrechnungen. Für die Verteidigung ist deshalb zu prüfen, ob der Antrag ordnungsgemäß und fristgerecht gestellt wurde, ob die verwendeten Daten vollständig und zutreffend sind und ob zwischen dem behaupteten Verstoß und dem geltend gemachten Schaden tatsächlich ein ursächlicher Zusammenhang besteht.

Die Prüfungsstelle trifft regelmäßig die Erstentscheidung in Wirtschaftlichkeitsprüfungen. Praxisbesonderheiten, kompensatorische Einsparungen und entlastende Umstände einzelner Behandlungs- oder Verordnungsfälle sollten daher bereits in diesem Verwaltungsverfahren vollständig, konkret und möglichst datenbasiert vorgetragen werden.

Der Beschwerdeausschuss entscheidet über den Widerspruch gegen die Entscheidung der Prüfungsstelle. Da sein Bescheid regelmäßig die für ein anschließendes sozialgerichtliches Verfahren maßgebliche Verwaltungsentscheidung bildet, müssen die tatsächlichen und rechtlichen Einwände spätestens hier strukturiert und vollständig herausgearbeitet werden.

Die Kassenärztliche Vereinigung führt Abrechnungs- und Plausibilitätsprüfungen durch und kann das vertragsärztliche Honorar sachlich-rechnerisch berichtigen oder zurückfordern. Die Verteidigung muss deshalb unter anderem die Zeitprofile, die betroffenen Gebührenordnungspositionen, die persönliche Leistungserbringung, die Datengrundlage sowie die Methode einer Schätzung oder Hochrechnung überprüfen.

Das Sozialgericht kontrolliert die angegriffene Verwaltungsentscheidung auf ihre Rechtmäßigkeit. Für das gerichtliche Verfahren sind ein präzises Klageziel, die vollständige Auswertung der Verwaltungsakte, geeignete Beweisangebote und die Beachtung des gerichtlichen Prüfungsumfangs entscheidend.

Die Staatsanwaltschaft kann Ermittlungen aufnehmen, wenn der Verdacht einer vorsätzlichen Falschabrechnung oder eines Betrugs besteht. Gegenüber Ermittlungsbehörden sollte keine unkoordinierte Einlassung erfolgen; vielmehr müssen die sozialrechtliche und die strafrechtliche Verteidigungsstrategie von Beginn an aufeinander abgestimmt werden.

Disziplinar- und Zulassungsgremien können berufsbezogene Sanktionen verhängen, die je nach Schwere des Vorwurfs bis zu erheblichen disziplinar- oder zulassungsrechtlichen Folgen reichen. Deshalb müssen mögliche Folgeverfahren bei jeder Erklärung gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung oder den Prüfgremien mitgedacht werden.

Strategischer Grundsatz: Was im Verwaltungsverfahren erklärt wird, kann später in einem Straf-, Disziplinar- oder Zulassungsverfahren relevant werden. Umgekehrt können Beschlagnahmen, Zeugenvernehmungen oder Sachverständigengutachten Auswirkungen auf das sozialrechtliche Verfahren haben. Deshalb müssen Akteneinsicht, Kommunikation und Einlassung zentral gesteuert werden.

Verteidigungsstrategien: Tipps, Tricks und Fallstricke

Die ersten 48 Stunden

Fristen, Rechtsbehelf und sofortige Vollziehbarkeit prüfen.
Keine spontane telefonische Sachverhaltsschilderung gegenüber KV, Krankenkasse oder Prüfgremium.
Akteneinsicht und vollständige Berechnungsgrundlagen anfordern.
Primärdaten sichern: Patientenakten, PVS-Protokolle, Kalender, Dienstpläne, OP- und Laborunterlagen, Verordnungsdaten, Genehmigungen und Vertretungsanzeigen.
Betroffene Quartale, GOP, Verordnungen, Ärztinnen und Ärzte sowie Betriebsstätten eingrenzen.
Prüfen, ob parallel ein Straf-, Disziplinar- oder Zulassungsverfahren droht.

Die praxisspezifische Verteidigungsmatrix

Praxisstruktur: Einzelpraxis, BAG, Praxisgemeinschaft, MVZ, Nebenbetriebsstätten, Jobsharing.
Personaleinsatz: Vertragsärzte, angestellte Ärzte, Assistenten, Vertretungen, Delegation an nichtärztliches Personal.
Patientengut: Morbidität, Altersstruktur, Chronikeranteil, Pflegeheim- oder Palliativversorgung, seltene Erkrankungen.
Versorgungsschwerpunkt: Spezialisierung, besondere Genehmigungen, Einzugsgebiet, Überweiserstruktur.
Abläufe: Sprechstundenmodell, Parallelisierung zulässiger Tätigkeiten, Hausbesuche, OP-Tage, Telefon- und Videosprechstunde.
Datenbeweis: Patientenakte, Zeitstempel, Terminbuch, Labor- und Gerätesysteme, Dienstpläne, Rezeptdaten und Abrechnungsdateien.

Typische Fallstricke

Pauschaler Vortrag ohne Patienten-, Diagnose- oder Verordnungsbezug.
Nachträgliche Änderung oder Ergänzung der Originaldokumentation.
Ungeprüfte Behauptung, man arbeite schneller als die Prüfzeit.
Vorschnelles Eingeständnis eines generellen Abrechnungsverständnisses.
Übersehen regionaler Prüfvereinbarungen und historischer EBM-Fassungen.
Verwechslung von Unwirtschaftlichkeit und rechtlicher Unzulässigkeit.
Nichtbeachtung der Rollen einzelner Ärztinnen und Ärzte in BAG oder MVZ.
Verspäteter Vortrag zu Praxisbesonderheiten.
Isolierte sozialrechtliche Einlassung ohne Blick auf mögliche Straf- und Disziplinarfolgen.
Ungeprüfte Akzeptanz der Berechnung, Hochrechnung oder Schätzung.

Was muss an der Rückforderung geprüft werden?

Ist die richtige Praxis, Person, LANR und Betriebsstätte betroffen?
Wurde der richtige Prüfzeitraum zugrunde gelegt?
Ist die Prüfungs- oder Ausschlussfrist eingehalten?
Sind die Aufgreifkriterien und Vergleichsgruppen korrekt?
Wurden Praxisbesonderheiten und kompensatorische Einsparungen berücksichtigt?
Ist die Verordnung nur unwirtschaftlich oder vollständig unzulässig?
Ist die Hochrechnung methodisch nachvollziehbar und repräsentativ?
Wurden Sicherheitsabschläge und verbleibender Leistungsanspruch berücksichtigt?
Besteht Doppelprüfung oder Bindungswirkung einer früheren Prüfung?
Ist Beratung vor Regress einschlägig?

Was betroffene Ärztinnen und Ärzte aktuell bewegt

Wie kann ich hohe Arznei- oder Heilmittelkosten durch mein Patientengut erklären?
Welche Praxisbesonderheiten werden anerkannt und wie müssen sie belegt werden?
Gilt Beratung vor Regress auch in meinem Fall?
Darf die KV weitere Quartale prüfen, obwohl nur ein Quartal auffällig war?
Wie werden angestellte Ärzte, Weiterbildungsassistenten und Teilversorgungsaufträge berücksichtigt?
Welche Dokumentation genügt Jahre nach der Behandlung?
Wann wird aus einer Abrechnungsprüfung ein Strafverfahren?
Haftet in einer BAG die Gesellschaft oder ein einzelner Arzt?
Ist die Rückforderung korrekt berechnet oder zu hoch geschätzt?
Wie sichere ich Liquidität und Praxisfortbestand während des Verfahrens?

Die Fachpresse zeigt ein ambivalentes Bild: Die Zahl tatsächlich verhängter Regresse wird als vergleichsweise gering beschrieben, zugleich bleiben regionale Unterschiede und die Belastung im Einzelfall erheblich. Für die betroffene Praxis zählt nicht die Statistik, sondern die konkrete Rückforderung und deren Folgewirkung.

Meine Beratung für Ärzte

Ich entwickele keine Standardlösung, sondern eine praxisspezifische Verteidigungsstrategie. Gemeinsam mit der Mandantin oder dem Mandanten analysiere ich Praxisstruktur, Kooperationen, Patientengut, Versorgungsbesonderheiten und die konkret beanstandeten Leistungen oder Verordnungen.

Prüfung von Anhörung, Prüfantrag, Prüfbescheid und Rückforderungsberechnung
Akteneinsicht und Rekonstruktion der tatsächlichen Datengrundlage
Analyse von Verordnungsdaten, Zeitprofilen und auffälligen GOP
Aufbereitung von Praxisbesonderheiten und kompensatorischen Einsparungen
Prüfung von Arzneimittel-, Heilmittel- und Sprechstundenbedarfsregressen
Koordination mit Abrechnungsberatung, Steuerberatung und medizinischen Sachverständigen
Vertretung vor Prüfungsstelle, Beschwerdeausschuss und Kassenärztlicher Vereinigung
Widerspruchs-, Klage-, Berufungs- und Eilverfahren vor den Sozialgerichten
Abgestimmte Verteidigung bei parallelen Straf-, Disziplinar- oder Zulassungsverfahren
Präventive Prüfung von Abrechnung, Verordnungssteuerung und Praxis-Compliance

Handeln Sie frühzeitig

Je früher die Verteidigung beginnt, desto größer ist der Handlungsspielraum. Fristen können gesichert, Daten vollständig erhalten, Praxisbesonderheiten strukturiert belegt und widersprüchliche Einlassungen vermieden werden. Besonders bei hohen Rückforderungen oder einem möglichen Strafverfahren sollte vor jeder inhaltlichen Stellungnahme anwaltlicher Rat eingeholt werden.

Sie haben ein Anhörungsschreiben, einen Prüfantrag, einen Regress- oder Rückforderungsbescheid erhalten? Lassen Sie zunächst Fristen, Prüfungsart, Datengrundlage und mögliche Parallelrisiken prüfen.