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​Abrechnungsauffälligkeiten können für Ärzte weitreichende Folgen haben: Honorarkürzungen und Rückforderungen, Plausibilitäts- und Wirtschaftlichkeitsprüfungen, Disziplinarverfahren, Zulassungsrisiken und – bei einem strafrechtlichen Anfangsverdacht – ein Ermittlungsverfahren wegen Abrechnungsbetrugs.

 

Der entscheidende Punkt ist: Eine Auffälligkeit in Daten oder Abrechnungen ist kein Nachweis einer Straftat. Zwischen einer abrechnungstechnischen Unstimmigkeit, einer vertragsarztrechtlichen Rückforderung und einem vorsätzlichen Betrugsvorwurf liegen unterschiedliche rechtliche Fragen. Sie müssen getrennt geprüft und verteidigt werden.

Nicht vorschnell erklären. Erst die Daten, Regeln und Verantwortlichkeiten verstehen. Dann die Verteidigung führen.

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Eine Datenauffälligkeit ist kein Betrugsnachweis.

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Abrechnungsprüfungen beginnen oft datengetrieben: durch Zeitprofile, Fallzahlen, Leistungsfrequenzen, Kombinationen von Gebührenordnungspositionen, Auffälligkeiten bei Verordnungen, Hinweise aus der Praxisorganisation oder Meldungen Dritter. Daraus können Prüfverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung, Rückforderungs- oder Regressbescheide und – gegebenenfalls – Ermittlungen entstehen.

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Aus einer Abrechnung lässt sich jedoch nicht ohne Weiteres auf eine persönliche Täuschung oder auf Vorsatz schließen. Gerade in arbeitsteiligen Praxen, Berufsausübungsgemeinschaften und MVZ sind Leistungsdokumentation, Abrechnungsvorbereitung, Softwareprozesse, Delegation, Kontrolle und Verantwortungsverteilung sorgfältig auseinanderzuhalten.

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• Welche Leistung wurde tatsächlich erbracht?

• Welche Abrechnungsvoraussetzung soll verletzt worden sein?

• Ist die maßgebliche Regelung eindeutig und auf den konkreten Sachverhalt anwendbar?

• Welche Dokumentation und welche Praxisabläufe liegen zugrunde?

• Wer war für Leistungserbringung, Dokumentation, Freigabe und Abrechnung tatsächlich verantwortlich?

• Lässt sich eine unrichtige Erklärung und ein persönlicher Täuschungsvorsatz überhaupt tragfähig belegen?

 

Abrechnungsrechtliche Fehler, Auslegungsfragen oder Organisationsmängel ersetzen keinen Nachweis einer vorsätzlichen Täuschung.

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Aktuelle Entwicklung: formale Abrechnungsvoraussetzungen stehen im Fokus – die Beweisfrage bleibt entscheidend.

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Die Rechtsprechung zum Abrechnungsbetrug knüpft weiterhin maßgeblich an die Abrechnungsbedingungen des jeweiligen Versorgungssystems an. Im vertragsärztlichen Bereich kann der Abrechnung eine Erklärung zugrunde liegen, dass die Voraussetzungen der abgerechneten Leistung eingehalten sind. Vergleichbare Fragen stellen sich bei privatärztlichen Liquidationen und in stationären Abrechnungsstrukturen. Zugleich zeigen aktuelle Diskussionen und Verfahren: Nicht jede gesundheitsrechtliche oder gebührenrechtliche Vorgabe hat automatisch strafrechtliche Bedeutung.

 

Entscheidend sind der konkrete Erklärungsgehalt der Abrechnung, die Relevanz der jeweiligen Voraussetzung für die Vergütung sowie der belastbare Nachweis, dass die verantwortliche Person die Unrichtigkeit kannte und dennoch eine unrichtige Abrechnung veranlasste oder billigte.

 

Bei privatliquidierenden Ärzten hat der Bundesgerichtshof bereits entschieden, dass die Abrechnung nicht persönlich erbrachter Leistungen einen Betrugsvorwurf begründen kann. Die Entscheidung verdeutlicht zugleich, wie stark die strafrechtliche Bewertung von den konkreten Abrechnungsregeln und den tatsächlichen Verantwortlichkeiten abhängt. (BGH, Beschluss vom 25. Januar 2012 – 1 StR 45/11)

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Für komplexe Versorgungs- und Krankenhausstrukturen rücken daneben Fragen der Strukturvoraussetzungen, DRG-Abrechnung und des sogenannten Upcodings in den Blick. Auch dort genügt eine abstrakte Auffälligkeit nicht: Für einen strafrechtlichen Vorwurf müssen die abrechnungsrelevanten Voraussetzungen im jeweiligen Behandlungsfall und die Kenntnis der konkret verantwortlichen Person nachgewiesen werden. Die Abrechnung muss rechtlich zutreffend eingeordnet werden. Persönliche strafrechtliche Verantwortung darf nicht aus Daten, Rollenbezeichnungen oder Organisationsnähe abgeleitet werden.

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Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen: Hinweise können zum Ausgangspunkt eines Verfahrens werden.

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Bei Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bestehen organisatorische Einheiten zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen. Sie gehen Sachverhalten nach, die auf Unregelmäßigkeiten oder auf eine rechtswidrige oder zweckwidrige Nutzung von Finanzmitteln hindeuten. Auch bei Krankenkassen, ihren Landesverbänden und dem GKV-Spitzenverband bestehen entsprechende Stellen. Diese Stellen können durch eigene Prüfhinweise, Datenanalysen oder Hinweise Dritter tätig werden. Das Gesetz sieht ausdrücklich vor, dass sich jede Person mit glaubhaft erscheinenden Angaben an sie wenden kann. Die Stellen arbeiten zudem untereinander sowie mit KVen, Krankenkassen, berufsständischen Kammern und – im Rahmen eines regelmäßigen Erfahrungsaustauschs – auch mit der Staatsanwaltschaft zusammen. 

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Damit können Stellen zur Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen faktisch Auslöser oder Informationsgeber eines Ermittlungsverfahrens sein. Sie sind aber keine Strafgerichte. Ihre Feststellungen, Prüfvermerke und Datenbewertungen müssen im Strafverfahren eigenständig überprüft werden.

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• Welcher konkrete Sachverhalt wurde der Stelle mitgeteilt oder von ihr festgestellt?

• Welche Datenbasis und welche Prüfparameter liegen der Bewertung zugrunde?

• Wurden medizinische, organisatorische und abrechnungsrechtliche Besonderheiten des Einzelfalls berücksichtigt?

• Wurde zwischen einer Auffälligkeit, einer Rückforderung und einem strafrechtlich relevanten Verhalten unterschieden?

• Welche Informationen wurden an weitere Stellen, insbesondere an Abrechnungsstellen, Zulassungsstellen, Kammern oder Ermittlungsbehörden, übermittelt?

• Welche Person wird aufgrund welcher tatsächlichen Anknüpfungspunkte als verantwortlich angesehen?

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Ein Hinweis ist kein Tatnachweis. Eine Prüfbewertung ist kein Schuldspruch.

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Früh handeln, bevor die Bewertung verfestigt wird.

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Die erste Reaktion auf eine Prüfmitteilung, Anhörung, Rückforderung oder Durchsuchung kann den weiteren Verlauf erheblich beeinflussen. Unkoordinierte Erklärungen, nachträgliche Dokumentationen oder vorschnelle Rückzahlungen können missverstanden werden und spätere Verteidigungsmöglichkeiten erschweren.

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Frühe Verteidigung bedeutet, die Kommunikation zu kontrollieren und die tatsächliche Grundlage des Vorwurfs systematisch aufzuarbeiten. Dazu gehören die Prüfung der Abrechnungsdaten, der Behandlungs- und Leistungsdokumentation, der maßgeblichen Abrechnungsvorschriften, der internen Abläufe sowie der individuellen Zuständigkeiten.

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• Kommunikation mit KV, Krankenkasse, Prüfstelle oder Ermittlungsbehörden strategisch abstimmen

• Akten, Datenmaterial und Prüfgrundlagen frühzeitig sichern und auswerten

• Abrechnungsregelungen und ihre Anwendung auf den konkreten Einzelfall prüfen

• Leistungserbringung, Delegation, Dokumentation und Abrechnungsvorgänge trennen

• persönliche Verantwortlichkeit und Vorsatzvorwurf gezielt angreifen

• strafrechtliche, vertragsarztrechtliche, berufsrechtliche und wirtschaftliche Folgen gemeinsam in die Strategie einbeziehen

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Regress und Rückforderung sind nicht automatisch Strafrecht.

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Honorarrückforderungen, sachlich-rechnerische Berichtigungen, Plausibilitätsprüfungen und Wirtschaftlichkeitsprüfungen können erhebliche wirtschaftliche Konsequenzen haben. Sie sind jedoch nicht mit einem strafrechtlichen Betrugsvorwurf gleichzusetzen.

Der Regress- oder Rückforderungsbescheid beantwortet nicht automatisch, ob eine Täuschung, ein Vermögensschaden und insbesondere ein vorsätzliches Handeln vorliegen. Umgekehrt darf die strafrechtliche Verteidigung das vertragsarztrechtliche Verfahren nicht ausblenden. Erklärungen und Unterlagen können in mehreren Verfahren Bedeutung gewinnen.

Die Verfahren müssen abgestimmt geführt werden – ohne vorschnelle Festlegungen und ohne die strafrechtliche Perspektive aus dem Blick zu verlieren.

Praxisorganisation und persönliche Verantwortung sauber trennen.

Abrechnungen entstehen regelmäßig nicht allein am Behandlungstag. In vielen Praxen, MVZ und Einrichtungen wirken mehrere Personen und Systeme zusammen: Ärzte, angestellte Ärzte, Praxismanagement, Abrechnungsstellen, externe Dienstleister und Praxissoftware.

Für die strafrechtliche Bewertung reicht es nicht aus, abstrakt auf die Stellung als Inhaber, Geschäftsführer oder ärztlicher Leiter zu verweisen. Erforderlich ist eine konkrete Prüfung, welche Kenntnisse und Entscheidungsbefugnisse bestanden, welche Kontrollpflichten im Einzelfall begründet waren und ob gerade diese Person eine unrichtige Abrechnung veranlasst, freigegeben oder bewusst geduldet haben soll.

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• Wer hat die Leistung erbracht oder dokumentiert?

• Wer hat die Abrechnung vorbereitet, geprüft und freigegeben?

• Welche technischen oder organisatorischen Prozesse waren maßgeblich?

• Welche Informationen lagen der jeweils verantwortlichen Person vor?

• Welche konkreten Anhaltspunkte sollen einen Vorsatz begründen?

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Strafrecht und Medizinrecht aus einer Hand.

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Abrechnungsbetrug und Regress berühren regelmäßig mehrere Rechtsgebiete zugleich. Neben dem Strafverfahren können Prüfverfahren der KV, Honorarrückforderungen, Zulassungsfragen, Disziplinarverfahren und berufsrechtliche Risiken entstehen.

Als Fachanwalt für Strafrecht und Fachanwalt für Medizinrecht verbinde ich die strafrechtliche Verteidigung mit dem Verständnis für die Abrechnungs- und Versorgungsstrukturen im Gesundheitswesen. Die Verteidigung richtet sich nicht nur gegen den Vorwurf. Sie berücksichtigt auch die Folgen für Praxis, Zulassung, Kooperationen und berufliche Existenz.

Früh prüfen. Verantwortung trennen. Verteidigung führen.