Abrechnungsbetrug im Krankenhaus: DRG, Kodierung und MD-Prüfung richtig einordnen

Blogbeitrag für Krankenhäuser und Kliniken | Stand: August 2026

Eine MD-Prüfung, eine Kodierfrage oder eine Rechnungskürzung ist nicht automatisch ein Betrugsvorwurf. Wird ein Sachverhalt strafrechtlich bewertet, stehen jedoch häufig zugleich Erlöse, Organisationsverantwortung, Reputation und die wirtschaftliche Handlungsfähigkeit des Krankenhauses im Raum.

Krankenhausabrechnung ist komplex – eine Beanstandung ist nicht automatisch strafbar

Krankenhäuser und Kliniken rechnen stationäre Leistungen überwiegend über diagnosebezogene Fallpauschalen ab. Für die Zuordnung einer DRG sind insbesondere Diagnosen und Prozeduren maßgeblich, die anhand von ICD- und OPS-Kodes verschlüsselt werden. Die Deutschen Kodierrichtlinien 2026 sollen eine einheitliche Anwendung dieser Klassifikationen ermöglichen. Die Abrechnung folgt damit einem komplexen Zusammenspiel aus medizinischer Dokumentation, Kodierung, Fallsteuerung, Verweildauer, Entlassmanagement, Abrechnungsregeln und technischen Datenübermittlungen.

Eine Rechnungskürzung, eine MD-Prüfung oder eine abweichende Kodierbewertung beantwortet noch nicht die strafrechtliche Kernfrage. Entscheidend ist, ob sich im konkreten Einzelfall ein vorsätzliches Täuschungsverhalten tragfähig belegen lässt. Eine fehlerhafte Kodierung, eine auslegungsbedürftige Dokumentationsfrage, ein Organisationsmangel oder ein sozialrechtlicher Erstattungsstreit sind nicht ohne Weiteres ein Beweis für Abrechnungsbetrug.

Aktuell relevant: DRG 2026, Hybrid-DRG und fortlaufende Anpassungen

Für 2026 gelten ein aktualisierter Fallpauschalenkatalog und die Fallpauschalenvereinbarung 2026. Die Deutsche Krankenhausgesellschaft weist darauf hin, dass der DRG-Katalog seit 2004 die verbindliche Abrechnungsgrundlage für stationäre Fälle bildet. Die FPV 2026 regelt unter anderem die Abrechnung der Fallpauschalen und die Behandlung von Wiederaufnahmen.

Hinzu kommt eine deutlich erweiterte Bedeutung der Hybrid-DRG. Nach Angaben der Deutschen Krankenhausgesellschaft wurde der Katalog für 2026 auf rund eine Million Fälle ausgeweitet. Änderungen bei Vergütungsregeln, Abgrenzungen und Softwareprozessen erhöhen den Anpassungsdruck auf Medizincontrolling, Kodierung, Leistungsbereiche und Abrechnung. Aus einer Unstimmigkeit im Umstellungsprozess darf nicht vorschnell auf vorsätzliches Handeln geschlossen werden. Gerade dann müssen die damals geltenden Vorgaben, die tatsächlichen Abläufe und die Verantwortlichkeiten sorgfältig rekonstruiert werden.

Kodierung, Dokumentation und Fallsteuerung: Was im Streitfall geprüft werden muss

Im Mittelpunkt einer Prüfung stehen häufig Haupt- und Nebendiagnosen, OPS-Kodes, Beatmungszeiten, Prozedurennachweise, Verweildauer, Wiederaufnahmen, Verlegungen, Zusatzentgelte oder Strukturvoraussetzungen. Dabei genügt es nicht, einzelne Codes isoliert zu betrachten. Entscheidend ist, welche Behandlung tatsächlich erfolgt ist, welche Dokumentation vorliegt, welcher medizinische Sachverhalt abgebildet werden sollte und wer die maßgeblichen Informationen in den Prozess eingebracht hat.

Dokumentationsmängel sind ernst zu nehmen. Sie ersetzen aber nicht den Nachweis, dass eine abgerechnete Leistung nicht erbracht wurde oder dass eine verantwortliche Person bewusst falsche Angaben veranlasst hat. Die Verteidigung muss deshalb Behandlungsdokumentation, OP-Berichte, Pflegeunterlagen, Befunde, Entlassbriefe, digitale Systemdaten, Kodiervermerke, Kommunikationswege und interne Freigaben zusammenführen.

Auch eine statistische Auffälligkeit oder eine abweichende medizinische Bewertung durch den Medizinischen Dienst ist nicht automatisch ein strafrechtlicher Tatnachweis. Der MD-Bund stellt für 2026 einen Begutachtungsleitfaden für stationäre DRG- und PEPP-Fälle bereit. Das unterstreicht die fachliche Dichte der Prüfungen – nicht aber eine automatische Gleichsetzung von Prüfergebnis und Strafbarkeit.

MD-Prüfung, Rechnungskürzung und Ermittlungsverfahren: mehrere Ebenen können parallel laufen

Krankenhausabrechnungen können durch Krankenkassen und Medizinische Dienste geprüft werden. Nach Angaben des MD-Bund werden Prüfquoten quartalsweise für jedes Krankenhaus und jede Krankenkasse veröffentlicht; ein hoher Anteil beanstandeter Schlussrechnungen kann zusätzliche finanzielle Konsequenzen auslösen. Für das Krankenhaus entsteht damit nicht nur ein medizinisch-kodierfachliches, sondern auch ein wirtschaftliches Risiko.

Kommt eine Strafanzeige, eine Mitteilung an Ermittlungsbehörden oder eine Durchsuchung hinzu, darf die Reaktion nicht auf ein einzelnes Schreiben beschränkt bleiben. Eine Stellungnahme gegenüber Krankenkasse, Medizinischem Dienst oder Staatsanwaltschaft kann Auswirkungen auf parallele Verfahren haben. Die Strategie muss deshalb Abrechnung, Dokumentation, Kodierung, Organisationsstruktur, Verträge und strafrechtliche Beweisfragen gemeinsam erfassen.

Organisationsverantwortung: Geschäftsführung, Chefärzte, Medizincontrolling und Kodierung nicht vorschnell gleichsetzen

In einem Krankenhaus sind Behandlung, Dokumentation, Kodierung, Fallprüfung, Abrechnung und kaufmännische Steuerung arbeitsteilig organisiert. Deshalb muss im Einzelfall genau geklärt werden, wer welche Aufgabe hatte, welche Informationen vorlagen, welche Prüf- und Freigabeschritte vorgesehen waren und ob eine Person tatsächlich Einfluss auf die beanstandete Abrechnung genommen hat.

Eine Funktion, eine Unterschrift oder eine Stellung im Organigramm ersetzt keinen Nachweis individuellen Vorsatzes. Umgekehrt muss eine Verteidigung die tatsächlichen Kontroll- und Kommunikationsstrukturen belastbar erklären können. Gerade in größeren Kliniken, Krankenhausverbünden oder medizinischen Zentren entscheidet diese Rekonstruktion häufig darüber, ob aus einer Abweichung ein persönlicher strafrechtlicher Vorwurf konstruiert werden kann.

Wenn Durchsuchung, Vorladung oder Prüfungsanfrage den Klinikbetrieb trifft

Eine Durchsuchung kann Krankenhausverwaltung, Medizincontrolling, Kodierung, IT, Personalabteilung und Behandlungsbereiche gleichzeitig betreffen. Gesichert werden können unter anderem digitale Patientenakten, KIS-Daten, Kodierunterlagen, Abrechnungsdaten, E-Mails, Dienstpläne und interne Kommunikation. Der laufende Betrieb darf dabei nicht durch unkoordinierte Reaktionen zusätzlich gefährdet werden.

In dieser Lage gilt: keine vorschnelle Einlassung zur Sache, keine unkoordinierten Stellungnahmen durch Mitarbeitende, keine freiwillige Herausgabe zusätzlicher Unterlagen ohne Einordnung des Vorgangs und keine öffentliche Kommunikation ohne abgestimmte Strategie. Zunächst müssen Vorwurf, Beschlagnahmeumfang, Datenlage, interne Verantwortlichkeiten sowie mögliche Folgen für Erlöse, Verträge und Reputation geklärt werden.

Effektive Strafverteidigung beginnt, bevor sich ein Vorwurf in der Ermittlungsakte verfestigt.

Strafrecht und Medizinrecht gemeinsam steuern

Ein Abrechnungsvorwurf im Krankenhaus kann mehrere Fronten eröffnen: sozialrechtliche Abrechnungsprüfung, MD-Verfahren, Rechnungskürzungen, Rückforderungen, strafrechtliche Ermittlungen, berufsrechtliche Fragen, Organisations- und Haftungsrisiken sowie wirtschaftliche Belastungen. Zudem verändert die Krankenhausreform die Rahmenbedingungen der Krankenhausfinanzierung. Das Bundesministerium für Gesundheit beschreibt die Vorhaltevergütung als zusätzliche Säule neben der fallbezogenen Vergütung; die weitere Umsetzung und Anpassung der Reform erhöht den Bedarf an belastbaren Strukturen und klarer Dokumentation.

Eine tragfähige Strategie verbindet deshalb Strafrecht und Medizinrecht. Sie prüft, ob der Vorwurf rechtlich und tatsächlich trägt. Sie sichert die relevanten Abläufe. Und sie koordiniert die Kommunikation mit Ermittlungsbehörden, Kostenträgern, Medizinischem Dienst und weiteren Beteiligten.

Wenn Staatsanwaltschaft, Polizei, Krankenkasse oder Medizinischer Dienst Fragen zu Ihrer Krankenhausabrechnung stellen, entscheidet der erste Schritt mit über den weiteren Verlauf.

Sie verantworten ein Krankenhaus oder eine Klinik und haben eine Vorladung erhalten, eine Durchsuchung erlebt oder eine Prüfungsanfrage zur Abrechnung bekommen? Rufen Sie an, bevor Sie sich äußern oder Unterlagen herausgeben: 0721 1510 1010.

Matthias Klein ist Fachanwalt für Strafrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Er verbindet die strafrechtliche Verteidigung mit dem Blick auf medizinrechtliche, berufsrechtliche, organisationsbezogene und wirtschaftliche Folgen. Persönlich. Diskret. Konsequent.

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Weiterführende Quellen

• Deutsche Krankenhausgesellschaft: Deutsche Kodierrichtlinien 2026 – Einheitliche Anwendung von Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen für die DRG-Zuordnung.

• Deutsche Krankenhausgesellschaft: Fallpauschalenvereinbarung 2026 (FPV 2026) – Abrechnungsbestimmungen für DRG-Fallpauschalen, unter anderem zur Abrechnung und zu Wiederaufnahmen.

• Deutsche Krankenhausgesellschaft: Fallpauschalenkatalog 2026 – Informationen zum DRG-Katalog 2026 und zu den Abrechnungsbestimmungen.

• Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden stationäre DRG-/PEPP-Fälle 2026 – Fachliche Orientierung für Begutachtungen von Krankenhausfällen.

• Medizinischer Dienst Bund: Prüfquoten Abrechnungsprüfung – Informationen zu quartalsbezogenen Prüfquoten und finanziellen Folgen beanstandeter Schlussrechnungen.

• Bundesministerium für Gesundheit: Krankenhausreform – Informationen zur Vorhaltevergütung und zur Weiterentwicklung der Krankenhausfinanzierung.

Hinweis: Dieser Beitrag dient der allgemeinen Information und ersetzt keine rechtliche Beratung im Einzelfall.